Nhà nước ta đang khuyến khích toàn dân tham gia bảo hiểm y tế. Nhưng ít ai biết được quyền lợi của mình khi tham gia bảo hiểm y tế nên còn nhiều do dự. Dưới đây là mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật hiện hành.
Contents
Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
Người tham gia bảo hiểm y tế được được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí quy định tại Điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 sau đây: Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con; Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với một số đối tượng thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm xã hội trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Bao gồm:
(i) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
(ii) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
(iii) Trẻ em dưới 6 tuổi;
(iv) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
(v) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
(vi) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
Xem thêm: Trốn đóng bảo hiểm xã hội bị xử phạt thế nào?
Mức hưởng bảo hiểm y tế
Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng các chế độ do quỹ bảo hiểm y tế chi trả theo quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014. Cụ thể như sau:
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế khám, chữa bệnh đúng tuyến
(i) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng được hưởng chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên theo quy định trên.
(ii) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
(iii) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
(iv) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng sau: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
(v) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến
Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định theo tỷ lệ như sau:
(i) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
(ii) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
(iii) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.
Lưu ý: Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như đối với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến.
Xem thêm: Trốn đóng bảo hiểm xã hội bị xử phạt thế nào?
Khuyến nghị của Công ty Luật TNHH Everest:
- Bài viết trong lĩnh vực nêu trên được luật sư, chuyên gia của Công ty Luật TNHH Everest thực hiện nhằm mục đích nghiên cứu khoa học hoặc phổ biến kiến thức pháp luật, hoàn toàn không nhằm mục đích thương mại.
- Bài viết có sử dụng những kiến thức hoặc ý kiến của các chuyên gia được trích dẫn từ nguồn đáng tin cậy. Tại thời điểm trích dẫn những nội dung này, chúng tôi đồng ý với quan điểm của tác giả. Tuy nhiên, quý vị chỉ nên coi đây là những thông tin tham khảo, bởi nó có thể chỉ là quan điểm cá nhân người viết
- Trường hợp cần giải đáp thắc mắc về vấn đề có liên quan, hoặc cần ý kiến pháp lý cho vụ việc cụ thể, Quý vị vui lòng liên hệ với chuyên gia, luật sư của Công ty Luật TNHH Everest qua Tổng đài tư vấn pháp luật: 1900 6198, E-mail: info@everest.net.vn.
